需要申請「安心就學」的，煩請於9/14（五）前檢附相關證件，導師簽名後，向註冊組提出申請。
附件一
臺北市_____________107學年度第1學期學校安心就學溫馨輔導計畫申請表
（國民中小學用表） 申請日期：＿年＿月＿日
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申請人
（學生）
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姓名
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出生日期
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身分證
統一編號
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就讀班級
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性別
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年 月 日
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戶籍地址
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家長
（監護人）
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稱謂
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姓名
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身分證
統一編號
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監護人簽章
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學生身分(擇一)
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身分別
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學生應備證明文件
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學校核定(家長勿填)
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□ 低收入戶
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低收入戶卡影本或核定函
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卡號：□□□□□□，期限＿年＿月＿日
□符合
□不符合
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□ 中低收入戶
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中低收入戶卡影本或核定函
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卡號：□□□□□□，期限＿年＿月＿日
□符合
□不符合
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□
家庭突遭變 故，致經濟陷入困境者
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勾選並檢附證明文件：
□1 □2 □3
□4 □5 □6
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□符合 □不符合
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□
家庭情況特殊，無法檢具相關證明者
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□ 導師家訪紀錄
或
□ 家長書面說明
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□符合 □不符合
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□
家戶年所得在30萬元以下者（不含年利息收入，但年利息收入應低於2萬元以下）
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1.戶口名簿或戶籍謄本影本(監護人非父母者需提供後者。）
2. 備齊父與母之106年度綜合所得資料清單各1份（須分別申請）。監護人非父母者，應備齊學生及其監護人之綜合所得資料清單各1份。
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家戶年所得______元，利息所得_____元
□符合 □不符合
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□ 其他身分
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證明文件名稱：
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□符合 □不符合
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申請協助項目
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項目
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申請教育局補助(元) A
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學校支應
(元) B
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補助金額(元)A=B+C
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□代收代辦費(家長會費及團保費)
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□學生午餐費(僅補助部分身分)
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□教科書
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□課後照顧(國小)/輔導(國中)
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□其他：
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學校輔導情形
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導師 承辦人及聯絡電話 主任 校長
註: 1.學校應詳實審查學生補助資格，並確認無重複補助情形。
2.本表及相關證明文件留校備查。
